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Medicare Negó Mi Reclamo por No Ser Médicamente Necesario. ¿Qué Hago?
Última revisión 2026-07-16
Medicare negó un servicio. Dijo que no era médicamente necesario. Esto pasa con rehabilitación de internado. Pasa con análisis de sangre. Pasa con visitas de telesalud. A veces la razón es una regla. Se llama determinación local de cobertura. Su aviso nombra esa regla. Esto aplica a Medicare Parte A o B. Usted tiene hasta 120 días para apelar.
Qué pasó
Medicare revisó un reclamo. Pudo ser por rehabilitación de internado. Pudo ser por análisis de sangre. Pudo ser por una visita de telesalud. Medicare dijo que no era médicamente necesario. Esta es una razón común. Su Resumen de Medicare tiene un código. Da una explicación corta. Puede que no explique toda la regla.
Qué suele aplicar
Muchas negaciones así apuntan a una regla de cobertura. Se llama determinación local de cobertura, o LCD. Una LCD fija cuándo Medicare paga por un servicio en su área. Las reglas federales también limitan lo que Medicare cubre. Medicare paga por cuidado que es razonable y necesario. Esto es cuidado para hallar o tratar una enfermedad o lesión. Su aviso puede nombrar una política. Si lo hace, pida ayuda a la oficina de su médico. Ellos pueden añadir notas sobre su caso. Su Resumen de Medicare también muestra su fecha de apelación. Para Medicare Parte A o B, esto suele ser hasta 120 días después de recibir el aviso. Los planes Medicare Advantage y Parte D usan plazos más cortos.
“Local coverage determinations (LCDS) are defined in Section 1869(f)(2)(B) of the Social Security Act (the Act). This section states: “For purposes of this section, the term ‘local coverage determination' means a determination by a fiscal intermediary or a carrier under part A or part B, as applicable, respecting whether or not a particular item or service is covered on an intermediary- or carrier-wide basis under such parts, in accordance with section 1862(a)(1)(A).””
“(k) Any services that are not reasonable and necessary for one of the following purposes: (1) For the diagnosis or treatment of illness or injury or to improve the functioning of a malformed body member.”
“any request for redetermination must be filed within 120 calendar days from the date a party receives the notice of the initial determination.”
“the date of receipt of the initial determination will be presumed to be 5 calendar days after the date of the notice of initial determination, unless there is evidence to the contrary.”
Qué hacer
- 1
Busque la razón exacta en su aviso
Mire su Resumen de Medicare. Busque un nombre. Busque un número. Busque determinación local de cobertura. Esto le dice la regla. Medicare usó esa regla.
- 2
Pida a su médico notas de apoyo
Pida a su médico una carta. Debe explicar su diagnóstico. Debe explicar por qué se pidió el servicio. Esto puede responder a la regla nombrada en su negación.
- 3
Revise su plazo de apelación
Revise su Resumen de Medicare. Ahí está su fecha de apelación. Para Medicare Parte A o B, esto suele ser hasta 120 días después de recibir el aviso.
- 4
Envíe su apelación por escrito
Incluya su número de Medicare. Anote el servicio y las fechas en cuestión. Añada cualquier registro médico nuevo. Guarde una copia de todo lo que envíe.
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud, llamado SHIP, da ayuda gratis. Puede ayudarle a leer una negación de Medicare. Puede ayudarle a preparar una apelación. Llame al 211 o visite shiphelp.org para hallar su SHIP local. Busque ayuda pronto si su plazo está cerca. Busque ayuda pronto si el aviso es confuso. Busque ayuda pronto si aún espera cuidado.
¿Quiere ayuda con su propia carta?
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Fuentes
- CMS.gov, Local Coverage Determinations (Centers for Medicare & Medicaid Services)Consultado el 2026-07-16
- Electronic Code of Federal Regulations (eCFR), 42 CFR 411.15(k)(1)Consultado el 2026-07-16
- Electronic Code of Federal Regulations (eCFR), 42 CFR 405.942(a)Consultado el 2026-07-16
- Electronic Code of Federal Regulations (eCFR), 42 CFR 405.942(a)(1)Consultado el 2026-07-16
Última revisión 2026-07-16